Потеря беременности. Не нужно отчаиваться!

 %d0%b1

  По данным статистики, ежегодно до 20% всех беременностей завершаются самопроизвольным абортом; при этом в структуре невынашивания неуклонно растёт доля неразвивающейся беременности раннего срока.

Актуальность этой проблемы связана не только с масштабами репродуктивных потерь, но и с неблагоприятным прогнозом, поскольку значительная часть перенесённых ранее эпизодов замершей беременности впоследствии «переформатируется» в привычное невынашивание. Цель данной публикации состоит в расширении и систематизации знаний  заинтересованных женщин  по вопросам стандартов диагностики неразвивающейся беременности, современным методам опорожнения полости матки и последующего лечения, профилактики и реабилитации.

       Надежные УЗИ критерии для постановки диагноза неразвивающаяся беременность:

• плодное яйцо без наличия структур плода со средним диаметром ≥25 мм (среднее арифметическое 3-ех диаметров) или

 • отсутствие сердцебиения у плода с КТР ≥7 мм  

 Если результаты исследования не соответствуют данным критериям или при наличии минимальных сомнений: выжидательная тактика(при удовлетворительном состоянии пациентки) и контроль, включающий в себя УЗИ, через 7–10 дней. Надежные критерии для постановки диагноза неразвивающаяся беременность при контроле минимум спустя 7 дней после первоначального УЗИ:

 • плодное яйцо как и прежде без наличия структур плода: отсутствие увеличения среднего диаметра

• при наличии плода с подозрением на отсутствие сердцебиения (КТР менее 7 мм)

   Важный практический аспект: отсутствие сердцебиений плода — не единственный и не обязательный признак неразвивающейся беременности: при малом сроке беременности сердцебиений плода ещё не наблюдают.

  В качестве дополнительных тестов с помощью иммуноферментного анализа определяют в сыворотке крови уровни следующих гравидарных маркеров.

 1. β-Хорионический гонадотропин (b-ХГЧ) — его содержание при замершей беременности снижено в 3–9 раз, его синтез при физиологической беременности начинается уже спустя 1 сут после имплантации. В норме уровень гормона максимален в 6–10 нед беременности (25 700–288 000 мМЕ/мл), затем постепенно снижается. Однократное измерение b-ХГЧ независимо от его значения не позволяет провести дифференциальную диагностику между маточной и внематочной беременностью (с жизнеспособным или нежизнеспособным эмбрионом), а значит, для выбора врачебной тактики необходим динамический контроль содержания этого гормона, чтобы избежать риска прерывания жизнеспособной маточной беременности и показано трансвагинальное УЗИ

 2. α-Фетопротеин (АФП) — при гибели плода его уровень возрастает в 1,5– 4 раза, достигая максимального значения через 3–4 дня. Высокое содержание этого белка в крови женщины связано с его диффузией в околоплодные воды и кровоток.

Оптимальные способы опорожнения полости матки— до 12 нед при неразвивающейся беременности: медикаментозный метод, вакуум-аспирация .

 Приказ Минздрава России №572н от 12 ноября 2012 года гласит: «…При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории РФ, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов. При использовании хирургического метода искусственного прерывания беременности рекомендуется вакуумная аспирация»  Что касается альтернативных методов, то Приказ №572н, как и руководство ACOG (2015), рекомендует предпочитать выскабливанию вакуум- аспирацию, поскольку она требует меньше обезболивающих средств и ресурсов, к тому же её проведение возможно в амбулаторных условиях. Вакуум-аспирация и медикаментозный метод не ухудшают прогноз будущей беременности в сравнении с выжидательной тактикой. Контрольное УЗИ проводят не ранее 10–14 сут после эвакуации плодного яйца. Более раннее обследование приводит к необоснованному увеличению частоты выскабливаний стенок полости матки. Если нет возможности сделать УЗИ, выполняют тест на β-ХГЧ в сыворотке крови и опрашивают пациентку о характере выделений из влагалища. Решение о «прикрытии» опорожнения полости матки противомикробными средствами принимают индивидуально с учётом повышенного риска инфекционных осложнений, связанного с присутствием в толще стенки матки некротизирующихся тканей плодного яйца. Последующее морфологическое исследование продуктов зачатия позволяет ответить на ряд вопросов о причинах остановки гестации, в частности , провести генетическое исследование (именно плодного материала,  возможное только в этот конкретный момент), исследовать именно материал из полости матки на инфекции.

        Обследование после неразвивающейся беременности

      Алгоритм обследования и лечения при привычном невынашивании (при наличии 2 и более подряд потерь беременностей) состоит из нескольких пунктов

  • Генетическое обследование — анализу подвергают кариотип остатков плодного яйца и кариотип родителей; в случае необходимости в программах ВРТ в далнейшем применяют донорский материал.

• Сбор анамнеза на предмет негативного влияния факторов внешней среды на образ жизни — рекомендуют исключить курение, употребление алкоголя, наркотических средств, улучшить социально-бытовые условия, корригируют питание при отклонениях от нормы индекса массы тела.

 • Выявление анатомических нарушений включает УЗИ и/или гистероскопию, при необходимости назначают хирургическое лечение.

• Эндокринологическое обследование — анализируют уровень тиреотропного гормона, тироксина, гликозилированного гемоглобина, антитела к тиреоидной пероксидазе и/или к тиреоглобулину, диагностируют гиперпролактинемию.

 • Иммунологическое обследование — проводят HLA-типирование, анализируют уровень антиспермальных антител и цитокиновый статус, диагностируют АФС.

      Поскольку, как уже было сказано, неразвивающаяся беременность независимо от основной причины остановки гестации у 100% пациенток сочетается с хроническим эндометритом, после опорожнения полости матки необходимы следующие врачебные меры:

 • немедленное лечение;

• обязательное последующее восстановление структурно-метаболических характеристик эндометрия;

• тщательная прегравидарная подготовка к следующей беременности. 

Лечение эндометрита Эндометрит вследствие внутриматочной гибели эмбриона необходимо лечить безотлагательно в течение первых 3 мес после потери беременности. В дальнейшем эффективность реабилитации снижается по мере увеличения промежутка времени от гибели плодного яйца до старта лечебно-профилактических мероприятий. К сожалению, менее 7% россиянок с замершей беременностью после опорожнения матки проходят комплексные реабилитационные мероприятия; Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия необходима при доказанном этиологическом факторе острого или обострения хронического эндометрита. Лечение хронического эндометрита неотделимо от реабилитации эндометрия. Современный комплекс реабилитационных мероприятий при хроническом эндометрите у женщин с замершей беременностью подразумевает противовоспалительную терапию, включающую нестероидные противовоспалительные препараты, коррекцию иммунных нарушений, нормализацию микроциркуляции и метаболических процессов (в том числе физиотерапевтическое лечение) и коррекцию микробиоценоза. Важнейший и обязательный компонент реабилитации — гормональная терапия, позволяющая восстановить структуру, секреторную функцию и рецептивность эндометрия. С этой целью успешно применяют комбинированные эстроген-гестагенные средства или препараты прогестерона на протяжении как минимум 3–6 мес.

Физиотерапия представляет собой метод нелекарственного регенеративного воздействия. C этой целью применяют грязевые аппликации, инновационные методики аутогемотерапии (парацервикальное местное иммунное воздействие), плазмотерапии и внутриматочного орошения кавитированными растворами.

Интравагинальная пелоидотерапия использование лечебных грязей) обладает многофакторным воздействием:

• противовоспалительное;

• бактерицидное и бактериостатическое;

• иммуномодулирующее и антиоксидантное;

• фибролитическое;

• стимуляция регенерации повреждённых тканей и слизистых оболочек;

• повышение барьерной функции кожи и слизистых оболочек;

• стимуляция обменных процессов;

• стимуляция формирования оболочек нервов;

• усиление кровотока и трофических процессов.

Использование грязевого геля у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы усиливает кровообращение в яичниковых артериях, способствует увеличению содержания эстрадиола и прогестерона, восстанавливало гистологическую структуру эндометрия, что в целом также существенно повышает частоту наступления и вынашивания беременности.

Профилактика рецедивов эффективна при её начале за 3 мес до зачатия и в ранние сроки развития эмбриона и плода (до 12 нед). Будущим родителям назначают витаминно-минеральные комплексы, антиоксидантную терапию, корригируют иммунитет. Женщине важно соблюдать эти условия также во время беременности, и особенно — на ранних стадиях развития эмбриона, что способствует снижению частоты врождённых пороков развития мультифакториальной природы, в первую очередь нарушений со стороны центральной нервной системы.

Из общих мероприятий преконцепционной подготовки обязательны следующие:

• Выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, гипотиреоза, системных заболеваний соединительной ткани (АФС, системная красная волчанка и др.), болезней почек и мочевыводящих путей, в том числе инфекционно-обусловленных.

• Оценка состояния вагинального микробиоценоза, при необходимости его коррекция.

• Устранение функциональных нарушений пищеварительного тракта в виде запоров и дискинезий верхних отделов ЖКТ.

• Избавление от алкогольной, никотиновой, наркотической зависимости, коррекция нарушений пищевого поведения.

• Дотация фолиевой кислоты в дозе 400 мкг в сутки на протяжении 2–4 мес до планируемого зачатия в программах профилактики пороков развития плода и предотвращения осложнений будущей беременности; устранение дефицита прочих витаминов и микроэлементов, в первую очередь витаминов группы B (B6 и B12), витаминов E и D, железа, кальция и йода.

Специфическая подготовка  к следующей беременности- чисто прогестиновые препараты, в том числе дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла в течение 3–4 менструальных циклов. При наличии ряда специфических показаний (семейный риск врождённых аномалий развития, привычное невынашивание, мертворождение, рождение детей с гипотрофией, малым весом в анамнезе, эндокринопатии и ряд других хронических соматических болезней у родителей, работа одного из супругов на вредном производстве) периконцепционная профилактика может включать медико-генетическое консультирование и рекомендации по исключению профессиональных вредностей.

     Профилактика неразвивающейся беременности складывается из ряда важных составляющих, в центре которых — ответственное отношение женщины и мужчины к здоровью будущих детей. Задача специалиста, ведущего семейные пары с замершей беременностью в анамнезе, — оказать психологическую поддержку, наметить и немедленно, сразу после эпизода репродуктивной потери, реализовать план индивидуальных реабилитационных мероприятий, включающих модификацию образа жизни, диагностику и лечение сопутствующих заболеваний, выстроить стратегию реабилитации эндометрия и начать подготовку к последующей, успешной беременности.

Рада сообщить вам, что медицинский центр” Добрый доктор” может помочь Вам справиться с фактом неразвивающейся беременности с помощью современных способов, рекомендованных Клиническим протоколом ведения данной проблемы. Осуществит необходимые именно Вам исследования для диагностики причин случившегося и профилактики повторения трагедии. Потеря беременности воспринимается многими парами как потеря ребенка. Это не должно повториться.

И мы знаем , как  Вам помочь . Грамотно и современно. Будьте здоровы и растите здоровых детей!

 

Врач акушер-гинеколог Шалонина Татьяна ГермановнаВрач акушер-гинеколог Шалонина Татьяна Германовна, к.м.н.


С Уважением к детям и родителям, Ваш Добрый доктор!

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.