Рахит – известные и неизвестные факты!

   Рахит – это одно из самых распространенных фоновых заболеваний детей грудного и раннего возраста. Его развитие связано с нарушением формирования костей и недостаточностью их минерализации, вызванных дефицитом кальция в периоды, когда детский организм наиболее интенсивно растет.

     Основной причиной рахита является недостаток витамина D, который необходим для того, чтобы кальций усваивался из кишечника и правильно распределялся в организме, участвуя в развитии костной ткани, работе центральной нервной системы и других органов.
     Рахит известен с глубокой древности, однако эта проблема остается актуальной и в настоящее время, о чем свидетельствуют все новые исследования в изучении причин недостаточности витамина D, влияния ее на организм ребенка, новые подходы к терапии гиповитаминоза D. Если педиатры России чаще всего связывают эту проблему только с рахитом, то во всем мире огромен интерес к вне скелетным эффектам этого витамина.  Кроме того, обращает на себя внимание высокая распространенность недостаточности витамина D не только у детей первых 3-х лет жизни, но и в более старшем возрасте.

   Рахит – по большому счету считается заболеванием растущего организма, характеризующееся нарушением обмена веществ, преимущественно фосфорно – кальциевого, а также значительным расстройством деятельности многих органов и систем.

Какие же причины способствуют развитию рахита?

В основе заболевания лежат многочисленные экзогенные и эндогенные факторы и их сочетание:

 Экзогенные факторы риска рахита:

  • Дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, кальция, фосфора, микро- и макроэлементов, витаминов –  D и группы В в рационе питания беременной и кормящей женщин )
  •  Недостаточное поступление с пищей продуктов, богатых витамином D, ребенку (отсутствие грудного вскармливания, раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными смесями, а также отсутствие или недостаточное количество молочных продуктов, яичного желтка, сливочного масла в блюдах прикорма).
  •  Неудовлетворительный уход за ребенком: нерегулярное проведение массажа и гимнастики, гигиенических процедур, несоблюдение режима сна и приема пищи, недостаточное пребывание на свежем воздухе, отсутствие систематических закаливающих процедур.  
  • Недостаточность естественной инсоляции, а также недостаточное пребывание малыша на свежем воздухе ведут к недостаточному образованию витамина D в коже, особенно у интенсивно растущих детей
  • Климатические условия и экологические особенности региона: суровый климат и значительная загрязненность окружающего воздуха, проживание в крупных мега центрах.
  • Несвоевременная и неадекватная круглогодичная профилактика рахита витамином D в первые 3 года жизни малыша, когда наиболее активно идет образование «костной массы», а также вообще её отсутствие 
  • В развитии заболевания играет роль не только недостаток нутриентов, но и их избыток. Например, избыток фосфора в пище (вскармливание коровьим молоком, мучными и крупяными продуктами) тормозит всасывание кальция в тонком кишечнике и синтез активной формы витамина D в почках. Избыток железа в пище, продуктов, богатых стеариновой и пальмитиновой кислотами, также снижают абсорбцию кальция в кишечнике
  • Влияет на развитие рахита и прием некоторых лекарственных препаратов: антагониста витамина D – витамина А, глюкокортикоидных и  противосудорожных препаратов, антацидов, гепарина, антибиотиков тетрациклинового ряда и др.

Эндогенные факторы риска рахита:

  • Интенсивные темпы роста и образования костной ткани. Наиболее активный рост ребенка отмечается на первом году жизни, именно поэтому грудной возраст считается самым уязвимым в развитии рахита. В то же время, по мнению О.В. Чугуновой, Ф.П. Романюк и В.П. Алферова критическим для формирования костной ткани является не только грудной возраст, а все первые 3 года жизни.
  • Гипокинезия ребенка, малоподвижный образ жизни.
  • Недоношенность или незрелость младенца, так как отложение кальция и фосфора у плода наиболее интенсивно происходит с 32-й недели беременности и до его рождения. Поэтому чем меньше срок гестации ребенка при рождении, тем больше предрасположенность младенца к развитию рахита. Кроме того, у недоношенных детей не развита жировая ткань как депо для жирорастворимых витаминов. Рахит развивается у 40% недоношенных детей и у 70% детей, родившихся с массой тела менее 800 грамм.
  • Врожденные или чаще приобретенные заболевания кишечника: энзимопатии, синдром раздраженного кишечника, постинфекционные заболевания кишечника, запоры, диареи и др.
  • Всасывание витамина D происходит в тонком кишечнике при достаточном количестве желчи. Поэтому нарушение образования, отделения и пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку нарушают всасывание витамина D в кишечнике и также способствуют развитию заболевания. Это особенно актуально для недоношенных детей, желчь которых содержит в 5 раз меньше желчных кислот, чем у доношенных.
  • Далее витамин D из кишечника с током крови попадает в печень, где под действием её ферментной системы образуется 1-й неактивный метаболит – кальцидиол. Он не оказывает влияние на метаболизм костной ткани. Затем кальцидиол транспортируется в почки, где образуется 2-й активный метаболит, уже непосредственно участвующий в формировании костной ткани. Поэтому заболевания кишечника, печени, желчного пузыря и почек являются наиболее важными предрасполагающими факторами для развития гиповитаминоза D

При рахите отмечаются изменения со стороны нейровегетативной, костной и мышечной систем. Однако основными клиническими проявлениями его является поражение опорно – двигательного аппарата.

Первые симптомы заболевания уже могут появляться в периоде с 3-х недель до 2-х – 3-х месяцев жизни. Самыми первыми являются изменения со стороны нейровегетативной системы

Изменения нейровегетативной системы при рахите:

  • повышенная потливость
  • эмоциональная лабильность
  • снижение аппетита
  • гипервозбудимость
  • нарушение сна
  • облысение затылочной или затылочно-височной области головы

Если родители не беспокоятся состоянием малыша на этом этапе и младенец не получает необходимого лечения, то спустя некоторое время заболевание прогрессирует и присоединяются новые симптомы: различной степени выраженности костные деформации; кроме того ребенок начинает утрачивать приобретенные навыки нервно-психического и речевого развития.

Изменения костной системы при рахите:

Деформация костей черепа (уплощение затылочной или скошенность затылочно- височной области головы, увеличение лобных и теменных бугров, «олимпийский» лоб, «седловидный» нос)

• Большие размеры большого родничка, размягчение его краев, а также позднее закрытие большого родничка

• Нарушения в прорезывании зубов (несвоевременное по срокам, неправильное по последовательности и форме, дефекты эмали зубов и как следствие раннее развитие кариеса зубов, нарушение прикуса)

• Деформация ключиц (S — образные ключицы, "саблевидные" ключицы)

• Деформация грудины (грудь «сапожника», «килевидная» или «куриная» грудина)

• Деформация грудной клетки (развернутая нижняя апертура, «гаррисонова» борозда)

• Деформация верхних и нижних конечностей (О- или Х- образные ноги)

                                     

• Деформация позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз)

Одновременно присоединяются:

Изменения мышечной системы при рахите:

• Мышечная гипотония («лягушачий живот», грыжа белой линии живота, «борозда Гаррисона»)

• Слабость связочного аппарата (разболтанность суставов)

Поэтому ребенок поздно начинает сидеть, стоять, ходить, т.е. развивается синдром задержки стато-моторного развития

Кроме основных клинических проявлений страдают сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Сочетание деформаций грудной клетки и мышечной гипотонии в разгар заболевания способствует нарушению легочной вентиляции, что может способствовать увеличению частоты респираторной заболеваемости.

Диагностическая программа для выявления рахита:

Минимальная

• Сбор и анализ анамнеза заболевания и анамнеза жизни ребенка

• Оценка сбалансированности питания и режима дня

• Оценка объективного статуса малыша

• Проба Сулковича

Максимальная

• Определение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови

• Определение активности щелочной фосфатазы крови

• Определение КОС

• Определение суточной экскреции кальция и фосфора с мочой

• Рентгенограмма трубчатых костей предплечья

• Денситометрия

• Определение уровня витамина D в сыворотке крови

Лечение рахита должен организовать только врач!

Это — 

1.Организация правильного режима дня ребенка

2.Организация рационального питания с учетом возраста малыша и его индивидуальных особенностей

3.Назначение лечебной дозы витамина D с учетом степени тяжести рахита, а также препаратов, направленных на стимуляцию метаболических процессов. Через 1 месяц от начала терапии назначают лечебную гимнастику, массаж в сочетании с  бальнеолечением.

Однако давно всем известная истина гласит, что любое заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому важно своевременно начать профилактику рахита.

Профилактика рахита начинается задолго до рождения младенца

Это – Антенатальная профилактика рахита:

• Соблюдение режима дня беременной с достаточным дневным и ночным сном, прогулки на свежем воздухе не менее 2 – 4 часов ежедневно вне зависимости от погоды

• Рациональное питание беременной женщины

• Беременным женщинам в осеннее – зимний период назначается витамин D в дозе 500 МЕ в день с 28 по 32 недели беременности в течение 8 недель.

Постнатальная профилактика рахита:

1.Рациональный режим дня младенца: правильное купание, одевание, достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярное проведение массажа и гимнастики.

2. Рациональное питание ребенка с учетом вида вскармливания и возраста малыша. Для детей грудного возраста наилучшим является грудное вскармливание с полноценным питанием кормящей женщины. При искусственном вскармливании рекомендуется использовать адаптированные молочные смеси, углеводный компонент которых представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция. Важным является своевременное введение в рацион питания фруктовых соков и овощных пюре. Рекомендуется использовать овощи, богатые кальцием и фосфором: морковь, капусту, репу, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. Необходимо своевременно вводить яичный желток, а также злаковый прикорм: гречневую, овсяную и смешанные каши.

3. Назначение профилактических доз витамина D. Суточная потребность в витамине D должна составлять не менее 500 — 800 МЕ в день. В то же время Американское руководство по гиповитаминозу D рекомендует: детям первых 6 месяцев дозу 1000 МЕ, детям второго полугодия – 1500 МЕ, детям от 1 до 3 лет – 2500 МЕ, 4 – 6 лет – 3000 МЕ, старше 8 лет – 4000МЕ.

  Согласно отечественных рекомендаций для здоровых детей можно использовать дозу 500 – 1000 МЕ ежедневно, а детям из группы риска дозу витамина D можно повышать до 1500 МЕ в сутки. Различают водные и масляные растворы витамина D.

     Какой витамин D лучше назначить малышу, в каком количестве, с какого возраста и на какой срок решает только врач, учитывая индивидуальные особенности ребенка с учетом анамнеза заболевания и жизни, данных клинического статуса и лабораторного исследования.

Однако существуют противопоказания к назначению витамина D:

• Индивидуальная непереносимость

• Серьезные органические поражения центральной нервной системы (микроцефалия, краниостеноз, гипофосфатазия и др.)

• Одновременное назначение препаратов витамина D, препаратов кальция и УФО

• Идиопатическая гиперкальциурия

• Гиперкальциемия 

Какие последствия могут развиться в будущем у детей, которые не получали витамин D?

• Снижение качества жизни ребенка: нарушение его познавательной активности с последующей задержкой нервно-психического, стато-моторного и речевого развития малыша

• Нарушение правильного формирования костной системы может привести к пост-рахитической деформации головы и грудной клетки, к развитию сколиоза и плоскостопия,  деформации костей таза, к неправильному прорезыванию зубов с нарушением прикуса и др.

• Снижение иммунной защиты может стать одной из причин более тяжелого и длительного течения бронхолегочных заболеваний

• А в более старшем возрасте развитие остеопороза костного скелета – грозное осложнение не леченного своевременно гиповитаминоза D.

Таким образом, своевременная, комплексная и адекватная профилактика гиповитаминоза D и рахита важны для человека в любом возрасте.

 С уважением, врач-педиатр высшей категории, К.М.Н. Теплякова С.А.  

 

 


С Уважением к детям и родителям, Ваш Добрый доктор!

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.