В этой статье врач аллерголог-иммунолог- Мицкевич Светлана Эдуардовна— (к.м.н) отвечает на вопрос: кто такие часто болеющие дети и рассказывает о причинах появления данной группы.

Часто болеющие дети. С подобной проблемой сталкиваются многие родители детей, начавших посещать дошкольные учреждения, а иногда частые заболевания сохраняются и в начальной школе, и в подростковом периоде.

Распространено мнение, что часто болеющими детьми занимаются лишь российские педиатры, в нашей стране до недавнего времени существовала группа диспансерного наблюдения «часто болеющий ребенок».

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что большинство детей переносит в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРВИ, причем заболеваемость выше у детей в возрасте до 10 лет, дети этого возраста болеют в 2-2.5 раза чаще, чем старшие дети. Пик заболеваемости приходится на 2-6-й годы жизни. ОРЗ являются самой частой инфекционной патологией у взрослых и детей- с ними связано 30-50% потерь рабочего времени у взрослых и 60-80% пропусков школьных занятий у детей.

Лечение ОРЗ- одно из самых «дорогих», наносит существенный урон семейному бюджету. Лечение ОРЗ- одна из самых частых причин так называемой полипрагмазии, т.е., необоснованного назначения более 5 препаратов одновременно (противовирусные препараты, антибиотики, антипиретики, средства для лечения кашля, насморка, спреи и пастилки для лечения фарингита и тонзиллита, витамины, иммуномодуляторы, пробиотики и т. д.)

Полипрагмазия приводит часто к формированию лекарственной аллергии, увеличивает риск нежелательных и побочных действий лекарственных препаратов; иногда назначаемые препараты обладают взамоисключающим действием.

Частые и длительные респираторные заболевания ребенка – это существенная причина психологического нездоровья в семье, источник семейных конфликтов, прогноз неблагоприятной адаптации к детскому дошкольному учреждению и к школе.

Тесно связана с частыми заболеваниями детей и проблема вакцинации (создание надежного поствакцинального иммунитета). Многие родители, да и врачи считают, что самое неприятное в вакцинации, это риск реакций и осложнений. Но это далеко не так. Реакции можно легко предупредить, осложнения встречаются крайне редко, но создание надежного поствакцинального иммунитета – это и главная цель  вакцинации, и  сложно выполнимая задача, одновременно. Поэтому, можно сказать, что вакцинация «часто болеющего ребенка»- особое искусство врача.

Часто болеющие дети — источник формирования многих хронических заболеваний: бронхиальной астмы, большинства хронических заболеваний ЛОР-органов, кишечника, неврозов, дефицитных состояний у детей.

Таким образом, мы вынуждены признать, что проблема «часто болеющих детей» все- таки существует.

В нашей стране приняты следующие формальные критерии, по которым можно отнести ребенка к группе: «часто болеющие дети».

• До 1 года —  4 эпизода ОРЗ и более в год
• До 3-х лет — 6 эпизодов и более в год
• 4-5 лет — 5 эпизодов и более в год
• Старше 5 лет — 4 эпизода и более (Альбицкий В. Ю., Баранов А. А., 2003)
• Часто болеющие дети составляют от 20 до 65% детской популяции.

Состояние иммунитета часто болеющих детей.

В историческом аспекте существует несколько научно обоснованных теорий- объясняющих состояние иммунитета данной группы детей.

Эволюционная теория. Частые ОРЗ- это вынужденная особенность эволюционного развития иммунной системы. В процессе эволюции закрепилась способность иммунной системы элиминировать возбудителей тяжелых и жизнеугрожающих заболеваний и не закрепилась способность противостоять частым нетяжелым ОРЗ, не приводящим к гибели индивида и к тяжелым осложнениям.

Частые ОРВИ- это отражение онтогенеза ( индивидуального созревания) иммунной системы каждого конкретного ребенка, это процесс физиологического созревания иммунной системы. Клеточный иммунитет, отвечающий за защиту от вирусных инфекций, формируется у ребенка далеко не с первых дней и месяцев жизни.

В первые годы жизни ребенка происходит переход от Th2 к Th 1 типу иммунного ответа (от гуморального, т.е., обусловленного выработкой антител, к клеточному иммунитету). У плода и новорожденного доминирует антительный -Th 2- ответ (цитокины ИЛ-4 и ИЛ-5), в процессе иммунного ответа на вирусы происходит девиация – переключение иммунитета  в сторону Th 1 с выработкой ИФН-гамма и ИЛ-2. Их высокая концентрация способствует подавлению активности Th 2 клеток. Это совпадает с периодом наибольшей заболеваемости ОРЗ.  В период сформировавшегося иммунного ответа по клеточному Th 1-пути дети перестают болеть или болеют реже.

Школьники болеют ОРЗ от 2 до 5 раз в год, а среди подростков этот показатель не превышает 2х-4х заболеваний на протяжении года.

На протяжении первых лет жизни во время переключения иммунного ответа с Th2 на Th1 ребенок предрасположен к развитию  аллергии- атопии (феномен “открытого окна” для внешней сенсибилизации и манифестации  аллергических-атопических заболеваний. Онтогенетические особенности иммунной системы у детей первых лет жизни являются основой более легкого возникновения атопических заболеваний в данной возрастной группе.

Вызывает определенный интерес “гигиеническая” гипотеза- инфекции, перенесенные детьми в возрасте до 3-х лет жизни, являются эффективным профилактическим мероприятием развития аллергических заболеваний у детей. Микробные антигены стимулируют Th1-ответ, продукцию ИФН-гамма, переключающего потенциально атопичныйTh2-ответ, свойственный детям, на Th1-ответ взрослых. Таким образом, согласно этой теории, частые респираторные инфекции могут защищать ребенка от формирования аллергических заболеваний.

Причины формирования группы «часто болеющие» дети.

• Онтогенез (особенности формирования иммунной системы)
• Экология
• Психосоматика
• Конституционные особенности
• Иммунодефицитные состояния
• Инфекция
• Атопия

В последние годы принято ругать и винить в возникновении многих заболеваний детей и взрослых экологию- промышленные и техногенные загрязнения окружающей среды. Не менее важную роль играет микроэкология. Так, среди детей «пассивных курильщиков» в возрасте до 3-х лет удельный вес «часто болеющих» составляет 73,7%; от 3-х до 5 лет- 70%; старше 5 лет – более 50%.

Психосоматика. Эмоциональное неприятие родителями ребенка, жесткий контроль и ограничения, требования соответствия стандартам. Авторитарное отношение к ребенку ведет к развитию частых стрессов, что создает нейроэндокринный дисбаланс и угнетает реакции адаптации (подавление врожденного и местного иммунитета).Синдром послевирусной астении, отсутствие реабилитационного периода после очередного заболевания способствуют дисбалансу иммунной системы.

Для психологического состояния часто болеющих детей характерно преобладание отрицательных эмоций у 65%, острое переживание своей болезни- у 80%, преобладание одиночной игры у 20%, игровые навыки ниже возраста у 14%. Создают дополнительные трудности стиль воспитания с преобладанием потворствующей гиперпротекции, недостаточностью требований, запретов, формирование и поддержание у детей синдрома «вторичной выгоды».

Установлена корреляция между сниженным уровнем sIgA( секреторного иммуноглобулина А, отвечающего за иммунитет кожи и слизистых) у детей с острой патологией органов дыхания с авторитарным типом воспитания и симбиотическим отношением к ребенку.

Родителям ЧБД рекомендуются демократические приемы воспитания для установления сотрудничества с детьми.

По мнению Е. Ю. Вельтищева (1996), дети вплоть до 4-х летнего возраста биологически не готовы к постоянному пребыванию в коллективе. Целесообразно индивидуальное или минигрупповое воспитание.

Конституциональные особенности ребенка, лимфатико-гипопластическая конституция

Тимомегалия со снижением функциональной активности вилочковой железы, вторичная недостаточность надпочечников. Часто тимомегалия обусловлена наличием хронических инфекционных очагов или персистирующей вирусной инфекции у мамы.

Дисбаланс гормональной системы- снижение продукции АКТГ-адренокортикотропного гормона, кортизола, паратгормона, нарушение взаимосвязи тиреотропного гормона с гормонами щитовидной железы приводит к функциональной несостоятельности иммунитета у таких детей.

Эндокринные нарушения и дефицит тимических гормонов обуславливают своеобразные иммунные нарушения, преимущественно клеточного звена (избыточная пролиферация, но задержка созревания Т-лимфоцитов), задержка миграции Т-лимфоцитов из крови и лимфоидных органов.

В условиях антигенной стимуляции прежде всего вирусами происходит чрезмерная пролиферация В- лимфоцитов с развитием генерализованной гиперплазии лимфоидной ткани.

Имеет место дисиммуноглобулинемия с относительным дефицитом Ig A и преобладанием Ig M и Ig E, дисфункция системы мононуклерных фагоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов.

Высокая склонность к респираторным инфекциям, контролируемым Т-звеном, прежде всего вирусным инфекциям.  Склонность к затяжному и рецидивирующему течению, высокая частота развития инфекционного токсикоза, генерализации процесса, присоединения бактериальных осложнений.

Основные направления коррекции иммунной системы у детей с лимфатической конституцией

• Охранительный режим, избегать воздействия стрессовых факторов, защищать от вирусных инфекций.
• Санировать очаги инфекции (миндалины, аденоиды).
• Полноценное питание, реабилитация в летнее время, закаливание.
• Воздействие на неспецифический иммунитет.
• Возможно применение бактериальных лизатов местного и системного действия.
• Применение иммунорегуляторных препаратов на основе пептидов тимуса- недостаточно доказанная эффективность.
• Для детей с лимфатической конституцией самой лучшей реабилитацией для иммунной системы является отсутствие инфекционных нагрузок и создание условий для физиологического созревания иммунитета.

Как не пропустить детей с первичными иммунодефицитами

Среди часто болеющих детей дети с первичными иммунодефицитами встречаются крайне редко.

Для них характерно:

• Хроническое или рецидивирующее течение заболеваний, склонность к прогрессированию.
• Множественность поражения различных органов и тканей.
• Восприимчивость к нескольким возбудителям одновременно, в т. ч., малопатогенным.
• Отсутствие выраженного эффекта от лечения. (Ярцев М. Н., 2005 г.)

Клинические признаки врожденных иммунодефицитных состояний:

• Тяжелые синуситы (2 и более за год)
• Длительная (2 месяца и более) антибиотикотерапия с незначительным эффектом
• Частые пневмонии (2 и более загод)
• Неспособность ребенка раннего возраста нормально прибавлять в весе и росте
• Повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов
• Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи у детей старше года
• Частые отиты (8 и более за год)
• Необходимость внутривенного введения антибиотиков для лечения инфекций
• Глубокие инфекции (2 и более за год)
• Диагноз ПИД в семейном анамнезе

Показано ли иммунологическое обследование «часто болеющим» детям?

ПИД – первичные иммунодефициты встречаются чрезвычайно редко и имеют четкие диагностические критерии (не более 1.8% среди всех умерших детей за 10 лет в многопрофильной 1000-коечной детской больнице)- Полянин Д. В., Карцева О. А.,2006г.

Отклонения в иммунном статусе у ЧБД носят функциональный, транзиторный характер и являются не причиной частых заболеваний, а скорее следствием вторичного вирус-индуцированного иммунодефицита у детей с частыми вирусными инфекциями.

Отклонения в параметрах функционирования отдельных показателей иммунной системы в пределах 30% могут не иметь никаких клинических проявлений. Иммунологическое обследование ЧБД с целью подбора иммуномодуляторов нецелесообразно.  Показанием для иммунологического обследования ЧБД может быть только подозрение на ПИД, при котором иммунокоррекция неэффективна. ЧБД более нуждаются в аллергологическом, чем иммунологическом обследовании, т. к. частота аллергического ринита и бронхиальной астмы  у ЧБД составляет 20-40%.

Роль инфекционного фактора

Разнообразие респираторных вирусов и условно-патогенных микроорганизмов (Str. Pneumoniae, Str. Pyogenes, Haemophilus infl. (капсульные и безкапсульные формы), Staphyl. Aureus).  Нередко  заболевания вызываются ассоциациями возбудителей.

Широко распространено носительство и персистенция возбудителей в слизистой носоглотки у ЧБД (у 80% -стафилококк, у 60% -стрептококк, в том числе у 30 %- бетта гемолизирующий)

Частые ОРЗ- маска аллергических заболеваний

Сходство клинических проявлений. Склонность к частым ОРЗ затяжного характера и устойчивым к стандартным методам терапии позволяет заподозрить аллергию. Вирусная инфекция- частая причина обострений БА (бронхиальной астмы). Существует сезонная взаимосвязь между частотой ОРЗ и частотой госпитализаций по поводу БА. Необходимо максимально раннее выявление детей с аллергопатологией и выделение их из группы ЧБД с целью своевременной патогенетической терапии и элиминации.

У детей с симптомами «непроходящего» ринита, с атопической наследственностью, кожными проявлениями, отсутствием лихорадки, прозрачным или светлым слизистым отделяемым из носа, отсутствием видимого эффекта от антибиотиков необходимо подозревать аллергический ринит или ринит в сочетании с аденоидитом (что не всегда можно подтвердить риноцитологически). Поэтому большинство часто болеющих детей нуждаются в аллергологическом обследовании.

Антибиотики у «часто болеющих»- это друзья или враги?

Назначение АБ (антибиотиков) должно быть максимально обосновано в каждом конкретном случае. Выбор препарата с учетом предыдущего АБ анамнеза и предполагаемой этиологии заболевания. Преимущества имеют пероральные формы  выпуска. Оценка эффективности терапии проводится  через 48-72 часа.  При появлении доказательств бесполезности АБ терапии отмена препарата должна быть произведена до окончания курса.

Избегать ненужных сопроводительных назначений (антигистаминные, противогрибковые)

АБ должен действовать на персистирующую флору носоглотки ЧБД

Что делать с группой «часто болеющих» детей?

Признать ее неоднородность, выделить у каждого ребенка свои факторы и причины частых ОРЗ И РАНЖИРОВАТЬ ИХ. План реабилитации должен быть индивидуальным и последовательным. Быстрых результатов не бывает.

• Выделить детей с атопическими и инфекционными причинами респираторных проявлений (патогенетическое лечение и карантинные мероприятия).
• Выделить детей с лимфатической аномалией конституции (дать созреть иммунной системе и санировать носоглоточные очаги).
• На самых ранних этапах постараться выделить нозологически самостоятельные состояния и заболевания, требующие принципиально иного подхода в диагностике, лечении и профилактике.
• Не увлекаться иммуномодуляторами, стимуляторами, регуляторами, дать возможность иммунной системе отдыхать и восстанавливаться. Применять препараты только с доказанной эффективностью.
• Прежде всего заниматься укреплением врожденного (неспецифического иммунитета).
• Всегда понимать, что ты делаешь и для чего.

Восстановление здоровья каждого конкретного «часто болеющего» ребенка это сложная задача для врача и семьи ребенка.  Требуются глубокие знания и особое искусство врача, полное доверие и долгий последовательный труд всех членов семьи для достижения поставленной цели.

Разобраться в этой непростой проблеме, ответить на сложные вопросы, составить план действий и оценивать его эффективность сможет специалист  аллерголог-иммунолог. Для рационального использования летнего периода с целью оздоровления ребенка и восстановления его иммунитета лучше запланировать посещение специалиста заранее- в марте, апреле.