Современные женщины отличаются активной жизненной позицией, увеличивающейся продолжительностью жизни, расширением материальных и моральных возможностей к сохранению деятельного долголетия. Согласно демографическим прогнозам, к 2030 году 1,2 млрд женщин доживут до менопаузы. В нашей стране, по сведениям статистики, более 39% граждан пенсионного возраста продолжают работать, из этого количества 50% — женщины порядка 55–59 лет. Стратегия сохранения здоровья женщин с возрастными изменениями в периоде перименопаузы, отражена в клиническом протоколе МЗ РФ “Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте”. Постепенное развитие инволюционных процессов связано с гормональными изменениями во всех органах.
Среди ранних симптомов дефицита половых гормонов наименьшее внимание, пожалуй, уделяется урогенитальным и сексуальным – зуд, жжение, сухость, диспареуния, нарушение мочеиспускания (ургентное, частое). Все эти симптомы объединяет генитоуринарный синдром – второй по частоте после климактерического синдрома признак наступления менопаузы и основание к назначению менопаузальной гормональной терапии.
По данным крупного исследования REVIVE (Real Womens Views of Treatment Options for Menopausal Vaginal Changes), в котором приняли участие 3046 женщин с симптомами генитоуринарного с-ма (ГУС) , 85% участниц испытывали «некоторую потерю интимности» с партнером, а 59% указали, что симптомы ГУС мешали получать удовольствие от секса. 47% женщин сообщили, что проявления ГУС мешают их отношениям с партнером, 29% отметили их негативное влияние на сон, а 27% участниц исследования ответили, что проявления ГУС мешают им получать удовольствие от жизни. Если в перименопаузальном периоде симптомы ГУС встречаются у 10% женщин, а у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников ее частота закономерно выше, то уже в возрастной группе 55–60 лет ГУС имеет место у 50% женщин, а к 75 годам трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось бы отдельных симптомов ГУС. К сожалению, увеличение частоты ГУС среди женщин упомянутых возрастных групп ведет к развитию бытового и психосоциального дискомфорта, характеризующегося сочетанием ряда социальных и внутренних, психологических факторов.
Десятилетиями продолжаются дискуссии о том, как лечить пациенток «элегантного» возраста при возникновении у них симптомов урогенитальной атрофии. Данные вопросы до сих пор актуальны, так как вазомоторные расстройства имеют тенденцию к улучшению без специфической терапии, в то время как симптомы ГУС не исчезают, прогрессируют, преследуют женщин до самой старости, вызывают множество жалоб. Пациентки ощущают сухость и жжение во влагалище, дискомфорт и кровянистые выделения при половой жизни, учащенное, болезненное мочеиспускание, недержание мочи, возникающее в различных жизненных ситуациях. Не вызывает сомнения тот факт, что снижение уровня эстрогенов приводит к нарушению пролиферативных процессов влагалищного эпителия, снижению митотической активности клеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменению чувствительности рецепторного аппарата.
Следует отметить, что влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам как в слизистой оболочке и сосудистых сплетениях влагалища, так и в тканях мочевого пузыря, уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза. Следовательно, процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях: развитие атрофического вагинита; развитие атрофического цистоуретрита с явлениями нарушения контроля мочеиспускания или без такового. Одновременно с нарастанием прогрессирующих атрофических изменений прослеживается изменение микробиоценоза влагалища и ослабление механизмов локальной защиты, что облегчает его инфицирование. Также наблюдается снижение его объемного кровотока и кровоснабжения, фрагментация эластических и гиалиноз коллагеновых волокон, уменьшение содержания гликогена в клетках эпителия влагалища, значительное уменьшение количества молочной кислоты, повышение рН влагалища до 6,5–8,0.
В зависимости от степени эстрогенного дефицита и возрастных метаболических нарушений элиминируется основной компонент влагалищного биотопа лактобациллы. Происходит колонизация вагинального биотопа как экзогенными, так и эндогенными микроорганизмами с последующим риском развития восходящей инфекции. Следует отметить, что наиболее частой патологией у женщин в постменопаузе является бактериальный вагиноз, который активно проявляется на фоне эстрогенного дефицита. Известно, что атрофические инволютивные изменения половых органов являются фактором для развития фоновых и предраковых заболеваний. Поэтому большое значение имеет онкологическая настороженность гинеколога при визите к нему пациентки с атрофическим вагинитом и/или цервицитом. Во время первичного профессиональный врач-гинеколог опросит пациентку, проведет осмотр с фоторегистрацией, pH-метрию и комплексную оценку вагинального здоровья. Для выявления урологических проблем назначается бакпосев и общий анализ мочи, функциональные пробы, прокладочный тест, ультразвуковое исследование, урофлоуметрия и другие методики. Для оценки состояния мышц тазового дна также может выполняться перионеометрия. Как уже упоминалось, чрезвычайно важным в отношении онкологической настороженности применительно к патологии шейки матки для пациенток с ГУС является проведение жидкостного цитологического исследования, позволяющего с точностью до 95% выявить предраковые процессы шейки матки.
Министерство здравоохранения Российской Федерации сформулировало клинические рекомендации (протоколы лечения) «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Широкий выбор препаратов для МГТ на российском фармацевтическом рынке дает возможность рационального применения и подбора необходимого препарата в каждом конкретном случае.
В соответствии с уровнем А («базируются на надежных или непротиворечивых научных доказательствах») общеизвестной базой для назначения и подбора гормонов являются следующие постулаты: системная менопаузальная гормональная терапия в виде монотерапии эстрогенами или комбинации эстрогенов с прогестинами является наиболее эффективным методом лечения большинства симптомов. Терапия локальными эстрогенами рекомендуется при изолированных симптомах вагинальной атрофии.
В настоящее время для лечения урогенитальных расстройств используют препараты, содержащие натуральный эстроген. Известно, что ткани, чувствительные к эстриолу, в основном представлены в нижних отделах урогенитального тракта. Лечение препаратами эстриола способствует восстановлению физиологии урогенитального тракта: влагалищного эпителия, элементов соединительной ткани коллагена и эластина. При лечении изолированных симптомов атрофического цисто-уретрита препаратами выбора являются средства, не обладающие системным эстрогенным действием. Данные медикаменты по-прежнему остаются в числе немногих оригинальных средств в линейке менопаузальной терапии, выпускаются во многих лекарственных формах: в виде таблеток – Прогинова, Овестин, свечей – Овипол Клио, Эстрокад, Овестин, и крема – Овестин.
Эстриолсодержащие препараты обладают множеством положительных эффектов: избирательно действуют на урогенитальный тракт, восстанавливают нормальную микрофлору и физиологию рН влагалищного содержимого, улучшают пролиферацию слизистой оболочки наружных половых органов, уменьшают вероятность возникновения инфекций мочеполовой системы, предотвращают явления мочевой инконтиненции. Согласно данным обследований пациенток в климактерии, решение вопроса о выборе системной или местной менопаузальной терапии в каждом случае решается индивидуально, с учётом качества жизни и приоритетов здоровья, зависит от многих факторов: жалоб, возраста, продолжительности менопаузального периода, необходимости профилактики и терапии системных и местных проявлений климактерия, с учётом всевозможных рисков: венозной тромбоэмболии, инсульта, ИБС, фоновых и онкологических заболеваний.
В случае начальных проявлений дефицита эстрогенов, при необходимости восстановления микробиома влагалища возможно использование Триожиналя, в его составе присутствуют женские гормоны в низких дозах и нормальная для влагалища микрофлора- палочки Дедерлейна. В качестве дополнительного немедикаментозного средства при ГУС возможно использование плазмолифтинга интимной зоны. В отличие от лекарственных препаратов, которые решают только определенную проблему, обогащенная тромбоцитами плазма выступает в роли комплексного помощника. В сочетании с традиционными методами лечения, позволяет: ускорить процессы восстановления тканей, в том числе при воспалительных заболеваниях — улучшить кровоток и метаболизм в клетках, повысить упругость интимных мышц, нормализовать баланс интимной микрофлоры.
В качестве дополнительного и эффективного лечения используется аппаратное воздействие – малоинвазивная лазерная терапия для восстановления тканей. Индивидуальный курс тренировок для укрепления мышц тазового дна с использованием специальных тренажеров. В случае тяжёлой степени ГУС к менопаузальной гормональной терапии после консультирования урологом добавляют медикаменты, увеличивающие тонус мышечной стенки мочевого пузыря: Уротол, Дриптан. В запущенных случаях может потребоваться оперативное устранение недержания мочи, опущения и выпадения органов.
Автор статьи — Шалонина Татьяна Германовна (К.М.Н. Детский гинеколог, Гинеколог, Маммолог)
