Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки, называется внематочной. Частота встречаемости этой патологии прогрессивно возрастает, приводит к демографическим потерям и к материнской смертности. Повышение частоты внематочной беременности вызвано ростом числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, гормональных и психоэмоциональных нарушений.
Клиническая картина данного заболевания – многолика. Часто ее сравнивают с хамелеоном: может быть задержка менструаций – 73%, а может и не быть; кровянистые выделения из половых путей – от скудных до обильных 71%; боли различного характера и интенсивности 68%; а так же косвенные признаки беременности (тошнота, нагрубание молочных желез, изменение пищевых пристрастий.
Столь различная клиническая картина обусловлена вариантами течений трубной беременности: она может прогрессировать некоторое время (симптомы выражены неявно) и лишь затем прерываться (по типу трубного аборта или разрыву маточной трубы: острая симптоматика). При объективном исследовании может отмечаться бледность кожных покровов, учащенный пульс, снижение АД. При исследовании живота болезненность отмечается лишь в случае прервавшейся внематочной беременности. Характерных симптомов при осмотре женщины на гинекологическом кресле также может не быть. Матка может быть незначительно увеличена, сбоку от матки может пальпироваться болезненные образование, иногда – резкая болезненность сводов влагалища.
Таким образом, все перечисленные признаки позволяют опытному врачу лишь заподозрить аномальное расположение плодного яйца. Однако тяжелые осложнения в виде геморрагического шока, вплоть до смертельного исхода, обязывают врачей экстренно уточнить диагноз и оказать своевременную помощь.
Дополнительными диагностическими критериями в этом случае служат: определения хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия.
При внематочной беременности часто отмечается низкий уровень b-субъединицы ХГЧ и незначительный его прирост (менее чем в 2 раза за сутки) при повторном исследовании. Ультразвуковая диагностика локализации плодного яйца на начальных неделях и даже днях беременности представляет значительную сложность и характеризуется: асимметрией матки, утолщением эндометрия, неоднородностью придатковых структур и наличием свободной жидкости в брюшной полости.
При положительном результате анализа на ХГЧ эти ультразвуковые признаки уже помогают диагностировать наличие беременности неясной локализации.
При наличии плодного яйца вне матки по результатам УЗИ диагноз внематочной беременности не вызывает сомнений. В остальных случаях при отсутствии четких данных за локализацию плодного яйца по УЗИ проводится диагностическая лапароскопия. Не следует бояться данной диагностики, так как до операции гинеколог подробно обсуждает предстоящий план манипуляций.
Если предполагаемая желанная беременность окажется маточной, краткосрочное диагностическое вмешательство не станет препятствием для ее вынашивания. К сожалению, отказ от подобной манипуляции подвергает женщину риску разрыва трубы при дальнейшем прогрессировании недиагностированной внематочной беременности. В исключительных случаях, даже диагностическая лапароскопия не позволяет уточнить локализацию плодного яйца из-за индивидуальных анатомических особенностей, нерегулярного менструального цикла, маленького срока беременности. В таком случае динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводится только в стационаре с круглосуточно действующей операционной, так как прерывание ее случается неожиданно. И проявляется кровотечением в брюшную полость.
Уже 3 десятилетие подряд в 1 гинекологическом отделении МБУЗ ГКБ №6, как и во всем мире, основным лечением прогрессирующей трубной беременности является органосохраняющая операция лапароскопическим доступом. Основным показанием является желание пациентки иметь беременность в будущем и отсутствие дефектов стенки трубы, которые смогли бы этому препятствовать.
Называется это операция Сальпинготомия или Трубное Кесарево сечение. Выполняется она при небольших размерах плодного яйца (менее 5 сантиметров), отсутствии кровотечения, при целой стенке трубы. Ткань трубы коагулируется и рассекается в продольном направлении над плодным яйцом. Плодное яйцо через полученный разрез вымывается под напором стерильной жидкости, извлекается из брюшной полости для дальнейшего исследования и уточнения диагноза. При больших размерах плодного яйца, при прервавшейся трубной беременности, при выраженном спаечном процессе, выполняется удаление беременной трубы – тубэктомия.
В любом случае во время операции оценивают состояние второй трубы. При ее патологических изменениях (расширенная или запаянная за счет хронического воспаления) рекомендуется двусторонняя тубэктомия во избежание рецидива внематочной беременности в оставленных измененных трубах. Исключение из вышеописанной ситуации представляет собой разрыв маточной трубы. Для него характерна острая клиническая картина заболевания: боли внизу живота кинжальные с распространением в прямую кишку; холодный пот и бледность, возможна потеря сознания и снижение артериального давления. Такое состояние женщины объясняется большей величиной кровопотери.
При исследовании живота он может быть вздут и резко болезненен, мышцы напряжены. При исследовании женщины на гинекологическом кресле бывает сложно четко определить контуры матки за счет большого количества крови в животе. Исследование матки и маточных труб становится резко болезненным, стенки влагалища провисают. Часто для определения крови в брюшной полости осуществляется пункция влагалищного свода, но только в случае стабильного состояния женщины. При явных признаках внутрибрюшинного кровотечения или геморрагического шока показана экстренная операция самым быстрым доступом к источнику кровотечения. Таким доступом является разрез от лона до пупка, так как в этой зоне меньше всего сосудов. Разорванную трубу сохранить невозможно, она подлежит удалению.
Необходимо помнить, что все операции по поводу внематочной беременности являются экстренными. Диагностический поиск занимает обычно не более 2-6 часов. Антибиотикопрофилактика (введение разовой дозы антибиотика широкого спектра действия) позволяет избежать воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Внутривенное введение растворов солей и глюкозы – компенсировать потерю жидкости и питательных веществ во время кровотечения и вынужденного голодания в пред- и послеоперационном периоде. Важным является так же профилактика тромбоэмболических осложнений. Именно для этого целесообразно еще до операции надеть компрессионные чулки, чтобы кровь не застаивалась в венах нижних конечностей.
Часто при патологической массивной кровопотере жизненно необходимо переливание крови или плазмы. Отделения переливания крови осуществляют в современном мире подбор крови не только по группе и резус фактору, но и по фенотипу (индивидуальным особенностям). Кровь переливается карантинизированная, т е через 6 месяцев после ее забора. Доноров этой крови проверят на опасные заболевание еще через 6 месяцев после консервирования этой партии крови-во избежание переливания инфицированной крови.
Ранняя активация в послеоперационном периоде, дыхательная гимнастика, физиотерапия и использование противоспаечных и ферментных препаратов так же способствует быстрейшему восстановлению и профилактике послеоперационных осложнений. Необходимо помнить, что операция по поводу уже свершившейся внематочной беременности не устраняет ее причин, поэтому после выписки из стационара следует обязательно вдумчиво прочитать выписной эпикриз с рекомендациями оперировавших врачей. Амбулаторное долечивание обязательно включает в себя обследование на инфекции, лечение, проверку проходимости маточных труб (или единственной оставшейся трубы). Гормональная контрацепция поможет восстановить функцию яичников после перенесенного гормонального стресса, связанного с потерей беременности. А так же избежать незапланированной беременности в период реабилитации. Будьте здоровы!
В медицинском центре “Добрый доктор” проводится консультативная помощь пациенток с аномально протекающей беременностью, УЗ- диагностика и забор крови для исследования на гормон беременности-ХГЧ. Если исключить подозрение на внематочную беременность не удается, мы обеспечим вам экстренную госпитализацию в гинекологическое отделение, минуя женскую консультацию.
После выписки из стационара мы предлагаем весь комплекс реабилитационных мероприятий для восстановления вашего самочувствия и фертильности.
Автор статьи — Шалонина Татьяна Германовна (К.М.Н. Детский гинеколог, Гинеколог, Маммолог)
