В этой статье врач Педиатр-неонатолог — Сагадеева Елена Ахсановна
— расскажет о желтухе новорожденных.
Желтуха новорожденных – это состояние, когда кожа и склеры у младенца первых дней или месяцев жизни приобретают желтый цвет. Происходит это за счет увеличения уровня билирубина — пигмента желтого цвета, который освобождается при распаде эритроцитов. Желтушка, из-за высокого билирубина, это часто встречающийся симптом у новорожденных, особенно у недоношенных детей и детей исключительно на грудном вскармливании в раннем неонатальном периоде – примерно у 80% младенцев наблюдается желтуха в первые 5–7 дней жизни.
Повышенное высвобождение непрямого билирубина, из-за большого разрушения эритроцитов в первые 7 дней жизни, и низкая активность ферментов печени способствуют росту непрямого билирубина в крови новорожденного ребенка. А так как это вещество плохо растворяется в воде и хорошо – в жирах, то оно поступает в подкожную жировую клетчатку, и окрашивает кожу в желтый цвет. Этот процесс начинается сразу после рождения, но желтеет кожа лишь ко 2-3 дню жизни — это физиологическая желтуха новорожденных. Данная желтуха, чаще всего, не нуждается в лечении, проходит самостоятельно к 3-4 месяцам жизни. Но, бывают ситуации, когда желтуха — это один из симптомов серьезного заболевания, требующего незамедлительного лечения.
Чаще всего на участке врач сталкивается с желтухой здорового новорожденного – физиологической гипербилирубинемией и желтухой естественного вскармливания, не оказывающих отрицательного влияния на развитие ребенка.
Так как же понять, что вашему малышу ничего не угрожает?
Признаками физиологического состояния являются:
- Ребенок активный, у него хороший аппетит,
- Печень и селезенка не увеличены;
- В общем анализе крови нет данных за анемию или полицитемию;
- Желтый цвет кожи появился на вторые сутки жизни;
- Почасовой прирост билирубина в 1-е сутки не превышает 3,4 мкмоль/л, а за 1-е сутки – не более 85,5 мкмоль/л;
- Наибольшая выраженность желтой окраски лица, туловища и конечностей на 3-4-е сутки жизни; но при этом ладошки с стопы остаются розовыми и цвет кожи не имеет зеленоватый, лимонный или серый оттенок;
- Максимальное повышение билирубина не более 255 мкмоль/л у доношенных новорожденных и не более 171 мкмоль/л у недоношенных малышей.
Более высокие показатели билирубина при грудном вскармливании в первые дни жизни объясняется недостаточным количеством жидкости, которую получает ребенок с молоком матери при раннем начале грудного вскармливания. Также более высокие цифры билирубина наблюдаются у новорожденных с большой потерей массы после рождения (≥8%), от мам с сахарным диабетом, с малым гестационным возрастом, при применении в родах окситоцина для стимуляции, с кровоизлияниями в кожу, азиатских национальностей, мальчиков.
Желтуха естественного вскармливания – это нормальное физиологическое состояние для малышей, которые находятся на грудном вскармливании, относящееся к продолжительной физиологической желтухе новорожденных. Данная желтуха вызывает настороженность как у родителей, так и у врачей, нередко становится причиной необоснованной госпитализации.
Доказано, что желтуха грудного молока не приводит к билирубиновой энцефалопатии, но обязательно должны быть исключены гемолиз и другие причины непрямого повышения билирубина.
Для постановки диагноза желтухи естественного вскармливания следует учитывать признаки:
- Особенности вскармливания (только естественное!);
- Наблюдается повышение непрямого билирубина;
- Нет признаков гемолиза, увеличения печени, селезёнки;
- Физические параметры младенца (хорошая прибавка массы, нормальное психомоторное развитие);
- Нет волнообразного течения желтухи в течение 3 и более месяцев жизни.
При естественном вскармливании возможны два пика подъема билирубина после рождения (на 3–5 и 10–15 день ) с медленным снижением. Если же грудное вскармливание на короткий срок прервать (24–48 ч), то билирубин быстро снижается и после возвращения кормлений грудью не повышается > 80–85 мкмоль/л, а в норму приходит к 3-й нед. жизни. Как правило, максимальный уровень билирубина не превышает 250 мкмоль/л, но иногда может достигать 425 мкмоль/л. Очень важно, что уровень билирубина у всех младенцев, получающих исключительно грудное молоко, всегда возвращается к норме.
Любые отклонения в клинической картине и динамике лабораторных показателей, отвечающих за обмен билирубина, от физиологических должны рассматриваться как признаки патологической желтухи, причина которой требует осмотра педиатром или неонатологом и дополнительного клинико-лабораторного обследования ребенка.
Как правило, патологическая желтуха является вторичным симптомом некоторых заболеваний и появляется либо в первые сутки жизни, либо намного позже, в отличие от физиологической желтухи.
К таким патологиям относятся:
- Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) —это причина желтух примерно у 1% младенцев, связанна с несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору, группе крови или другим редким факторам;
- Внутриутробные инфекции — цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, листериоз и др;
- Сепсис новорождённых — бактериальное заражение крови;
- Отсутствие или недоразвитие желчевыводящих путей. Например, желтуха может возникать при врожденной непроходимости желчевыводящих путей. При этом нарастание клиники произойдет к 1 месяцу жизни: кожа с зеленоватым оттенком, бесцветный кал и темная моча, рост прямого билирубина в крови, наличие неврологической симптоматики. Диагноз ставится на основании УЗИ брюшной полости;
- Наследственные нарушения обмена билирубина — синдромы Жильбера, Криглера — Найяра, Дабина — Джонсона, Ротора;
- Галактоземия — это очень редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением углеводного обмена;
- Врождённый гипотиреоз — недостаток гормонов щитовидной железы, который приводит к нарушению работы клеток печени и обмена билирубина.
Для данных состояний характерно:
- Появляется в первые сутки или после двух недель жизни;
- Содержание общего билирубина в крови более 308 мкмоль/л;
- Скорость прироста общего билирубина > 3,4 мкмоль/л/ч или > 86 мкмоль/л/сутки;
- Количество прямого билирубина > 17 мкмоль/л при общем билирубине крови < 86 мкмоль/л или > 20 % от общего билирубина крови (наблюдается при застое жёлчи и механической желтухе);
- Моча приобретает темный цвет, а стул становится бесцветным;
- Ухудшается состояние ребёнка — он вялый, плохо сосет грудь или соску, капризный, отмечаются нарушения дыхания и т. п.
Диагноз желтухи чаще всего ставится еще в роддоме на основании осмотра новорожденного: оценивается этапность и интенсивность окрашивания кожи в желтый цвет. Для этого врачами используется шкала Крамера. Чаще всего сначала желтый цвет приобретает кожа лица малыша, затем переходит на грудь, живот и конечности ребенка. При необходимости проводятся дополнительные исследования:
- Общий анализ крови (Эритроциты, ретикулоциты, гемоглобин, Тромбоциты, лейкоформула, СОЭ) и мочи;
- Биохимический анализ крови (общий билирубин с фракциями, общий белок, АЛТ, АСТ, Щелочная фосфатаза, фибриноген);
- При подозрении на внутриутробную инфекцию – ИФА, ПЦР;
- Гормоны щитовидной железы;
- УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь);
- Результаты неонатального скрининга.
Все эти обследования нужны для диф-диагностики физиологической желтухи от патологических.
Физиологическая желтуха новорожденных не нуждается в специальном лечении, но необходимо выполнять ряд рекомендаций:
- чаще прикладывать малыша к груди и сократить интервалы между кормлениями. Это благоприятствует нормальному стулу у ребенка, а основная часть билирубина выводится из организма именно с калом;
- малышам на искусственном вскармливании также необходимо частое кормление, но при этом уменьшают объем одного кормления и обязательно допаивают водой.
При желтухе грудного вскармливания очень редко, на фоне значительного повышения билирубина, рекомендуют отказаться от грудного молока на 24-72 часа. Но чаще всего этого не требуется. Ни в российских, ни в международных клинических рекомендациях не рекомендуют отказываться от грудного вскармливания в такой ситуации.
При лечения ГБН применяют фототерапию: малыша на определенные промежутки времени укладывают под лампу или на специальный матрасик, излучающие свет определенной волны. Обычно, данная терапия хорошо переносится малышами, но иногда может возникнуть сухость кожи и слизистых. Поэтому детям на фототерапии советуют частое ГВ и допаивание водичкой между кормлениями. Продолжительность фототерапии зависит от уровня билирубина крови.
Реже для лечения ГБН применяют лекарственные препараты, препараты внутривенного иммуноглобулина. Еще реже проводится обменно-заменное переливание крови. Эти методы лечения применяют только в условиях стационара. Если ГБН имеет легкое течение, то лечение не требуется.
При этом нельзя исключать ситуации, когда даже физиологическая желтуха потребует госпитализации. Показанием для госпитализации послужит:
- Наличие симптомов билирубиновой интоксикации – снижение мышечного тонуса и рефлексов, вялое сосание, отсутствие аппетита, монотонный плач, срыгивания;
- Билирубин сыворотки > 200 мкмоль/л без склонности к снижению или при его увеличении после 7–10-х суток жизни;
- Уровень прямого билирубина > 20% от общего билирубина сыворотки;
- Увеличение печени и/или селезенки;
- Темный цвет мочи и бесцветный стул;
- Проявления геморрагического синдрома (кровотечения, сыпь).
Преимущественно наличие желтухи у ребенка не будет медотводом для проведения вакцинации. Но этот вопрос нужно решать с педиатром, который наблюдает ребенка. Иногда требуется время на уточнение причин возникновения желтушки — тогда это показание для временного медотвода!
В настоящий момент в МЦ « Добрый Доктор» производится транскутанное измерение билирубина у младенцев – это неинвазивный метод анализа билирубина, то есть определение уровня билирубина через кожу без забора крови.